Stages

[]
1 Step 1
IDENTITE DE L'ENFANT
Nomde l'enfant
Prénomde l'enfant
Date deNaissance
Adresse
0 /
SPORT
dates des stages
Sportpratiqué en club
Nomdu club
PARENTS
Nom
Prénom
Profession
Numerotéléphone
Adressesi différente
0 /
Nom
Prénom
Numérotéléphone
Adressesi différente
0 /
Personne à prévenir en cas de problème
Numero de sécurité sociale
Nom du médecin traitant
VACCINATION
Diphtérie
Tétanos
Polyomélite
DTPolio
Tetanocq
BCG
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L'enfant suit-il un traitement médical ?

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant)

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Allergies
Asthme
Alimentaire
Précisez
Médicamenteuse
Précisez

Indiquez ci après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opérations) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Précisez
Votre enfant porte-t-il :
L'enfant sait-il nager ?
L'enfant bénéficie-t-il d'un régime particulier ?
Autres informations
0 /
Je soussigné(e)

responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues necessaires par l'état de l'enfant.

Date
SignatureVotre nom

Merci de nous envoyer :

- un certificat médical de non contre-indication à la pratique du trampoline

- le règlement de 200€ (180€ pour les adhérents KELOTRAMPO)


par voie postale :

KELOTRAMPO Stade Laurentin

13 impasse des clémentiniers

06800 Cagnes sur mer

par mail :

kelo.trampo@hotmail.fr

par téléphone :

06.23.88.09.05

Previous
Next
powered by FormCraft